Je soussigné, Nom, prénoms,

né le date,

à ville, département, pays,

approuve la demande de remplacer mon nom actuel par le nom suivant nom demandé.

En conséquence, je donne mon accord, conformément à l'exigence prévue par l'article 61 - 3 du code civil, au changement de mon nom pour celui de nom demandé.

Fait à ville de résidence, le

Signature du mineur de plus de 13 ans

Nom et prénom actuel